TO VETERINARIANS獣医師の先生方へ

患者様を当院へご紹介いただく場合は、下記「オンライン紹介フォーム」によるお申し込み、または、紹介状のFAXによるお申し込みをお願いいたします。
紹介状は下記からダウンロードいただけます。飼主様からの直接のご予約は出来ませんのでご了承ください。

FAX用 ご紹介用紙ダウンロードPDFダウンロード

必要事項をご記入のうえ、下記まで送信をお願いいたします。

FAX052-789-1212

  • 緊急の場合

    ご予約は、お電話にてお問い合わせください。

  • 費用

    診察費や検査費、お薬代などを含め、初診時は¥40,000以上、再診時は¥15,000以上の費用がかかります。

  • 診察にかかる時間

    初診の方の診察時間は2~3時間、再診の方の診察時間は30分程度を要します。

ご予約の流れ

  • かかりつけ動物病院様からのご紹介

    この時点でご予約は完了しておりません。当院からの連絡で予約日時の確定となります。 

  • ご紹介状を確認後、当院より飼い主様にご連絡し診療日時を調整いたします。

    紹介状を確認後、1診療日以内に詳細な予約時間について、飼い主様へご連絡差し上げます。

    ※ 紹介状をお送りいただいた後に、飼い主様から診療予約日時の調整のために、当院へお電話を頂く形でも問題ございません。

  • 診療予約日時をかかりつけ動物病院様へメールにてご連絡いたします。

オンライン紹介フォーム

かかりつけ病院様によるオンラインでのご紹介・ご予約を受け付けております。
当院から折り返しのお連絡を差し上げるまではご予約は完了しておりませんのでご注意ください。

※2診療日以内に当院よりご連絡を差し上げます。仮予約完了後、１週間以上当院からのご連絡がない場合には、フォームからのご予約が正常に完了していない可能性がございます。お電話にてお問い合わせください。

ご希望の日時をお選びください。

第一希望 任意

第二希望 任意

第三希望 任意

病院情報を入力してください。

※hotmail等のフリーメールはご遠慮下さい。

飼い主様・動物の情報

動物の種類必須

動物の性格必須

生年月日必須

性別必須

予防歴任意

① 狂⽝病ワクチン接種
② 混合ワクチン接種
③ フィラリア予防
④ ノミ予防

緊急性任意

初診時の診療報告の
方法をお選びください。必須

※なお再診時には、診断や治療に変更があった場合にのみメールにてご報告いたします。

ファイル1

ファイル2

ファイル3

※JPG・PNG・PDFのいずれかのデータでお送りください。
※１ファイル5MBまで。